Главе администрации МО
                                                                     «Подпорожский муниципальный район
                                                                     Ленинградской области»
                                                                      П.П. Левину
от _____________________________________
 (для юридических лиц – полное наименование, организационно- правовая форма, сведения о государственной регистрации; для физических лиц – фамилия, имя, отчество, паспортные данные

Адрес заявителя: _____________________________________________________________________________________________________________________
(юридический адрес юр лица; место регистрации физического лица)
Телефон (факс) заявителя  ________________
Иные сведения о заявителе ______________________________________
(для юр лиц: ИНН, КПП, ОГРН, банковские реквизиты,. Для физ. лиц – ИНН при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
_____________________________________________________________________________________________
(ФИО физического лица, наименование организации) 
являюсь (ется) правообладателем земельного участка площадью ________________кв.м, расположенного по адресу: ________________________________________________________,
кадастровый номер: _________________________, земельный участок предоставлен на праве ___________________________________________________________________
(указывается вид права, на котором зем. участок предоставлен заявителю: аренды, безвозмездного (срочного) пользования)
Для использования___________________________________________________________
                       (указывается вид разрешенного использования в соответствии с кадастровым паспортом земельного участка)
что подтверждается _________________________________________________
                                                    (наименование, дата и номер правоустанавливающих и правоудостоверяющих документов) 
На основании __________________________________________________________
                                (указать причину и документ-основание)
 и в соответствии с пунктом_______________договора аренды, (безвозмездного срочного
                                                                                                                                                 (нужное подчеркнуть)
 пользования) от «____» ______________ 20_  г.  № ______ прошу внести изменения и(или) продлить срок действия данного договора до ________________
Дополнительно сообщаю:
1.	Задолженность по договору аренды ________________________________
                                               (нужное указать: отсутствует, имеются, при наличии указать сумму прописью)
2.	С суммой задолженности по договору аренды земельного участка от «____» ______________ 20_  г.  №_______  в размере____________________                                             согласен, обязуюсь оплатить в срок до ________________.
                                                                              (указывается срок не более одного месяца с момента подачи заявления)

К заявлению прилагаются следующие документы:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заявитель: ________________________________                 _______________
(Ф.И.О физического лиц. ФИО
 должность представителя юридического лица)                                                 (подпись)
«____» ______________ 20_  г.                                                                           М.П.
Примечание: при необходимости заявление заполняется на двух листах