В		
	(наименование органа, предоставляющего  муниципальную услугу)	
От		
	 (ФИО заявителя/наименование организации, 	
	должность представителя)
	
Адрес проживания/ места нахождения		
		
Телефон		
Адрес эл/почты		

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить    мне   субсидию   на    организацию    предпринимательской деятельности в размере _________________ (_______________________________) рублей.
 (цифрами)                                                 (прописью)

Готов(а)   инвестировать  (инвестировал)   в  организацию   предпринимательской
                                                         (нужное подчеркнуть)
деятельности  ______________(___________________________________________) рублей.
 (цифрами)                                                                   (прописью)
Государственную  или  муниципальную  финансовую  поддержку  аналогичной формы  в  соответствующих  органах  исполнительной   власти, органах местного самоуправления и бюджетных организациях не получал(а).
Предпринимательскую деятельность ранее в  предшествующие  годы в качестве  индивидуального  предпринимателя или учредителя коммерческой организации не осуществлял(а).
Я осведомлен(а) о том, что несу полную ответственность  за  подлинность представленных  в  конкурсную  комиссию   документов   в   соответствии   с законодательством Российской Федерации.

"__"________________ 20__ года                  ___________________________
                                                                                                                             (подпись)
Подлинность предоставленных сведений и согласие на их обработку, хранение, опубликование и распространение в установленном законодательством порядке подтверждаю. 
					
(наименование должности руководителя организации и сокращенное наименование организации/ФИО индивидуального предпринимателя)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
	МП
(если имеется)			
			(дата)	

Приложение к Заявлению
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных" я, 
	,	
(фамилия, имя, отчество)	
паспорт		выдан		
                                   (серия, номер)		
	,	
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи, код подразделения)	
адрес регистрации:		
	
(индекс, область, район, город, улица, дом, квартира)	
даю свое письменное согласие Администрации муниципального образования «Подпорожский муниципальный район Ленинградской области» на обработку моих персональных данных в целях получения государственной поддержки.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.
Также под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая отношение ко мне как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес проживания, семейный статус, информация о наличии имущества, образование, доходы и любая другая информация.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

________________________        _______________________________
           (подпись)				                              (Фамилия, инициалы)