Приложение 3 
к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги «Утверждение и выдача схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории муниципального образования»	

в Администрацию муниципального образования «Подпорожский муниципальный район Ленинградской области» 	
от	
(для юридических лиц - полное название в соответствии с учредительными  
	
документами, юридический и почтовый адреса; телефон, фамилия, имя, отчество 	
руководителя) (для физических лиц - Ф.И.О. заявителя  или представителя заявителя)

Тел	

           Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка площадью ___________кв.м, расположенного по адресу:   Ленинградская   область,     Подпорожский   муниципальный  район, 
___________________________________________________________________________________
или  при  отсутствии адреса иное описание местоположения земельного участка кадастровый  номер  земельного  участка  или  кадастровые  номера земельных  участков _________________________________________________________________________________
из которых в соответствии со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка, в случае его образования из земельного участка, сведения о котором внесены в государственный кадастр недвижимости территориальная  зона,  в  границах  которой  образуется  земельный участок
___________________________________________________________________________________
или в случае, если на образуемый земельный участок действие градостроительного регламента не распространяется или для образуемого земельного участка не устанавливается градостроительный регламент,

вид разрешенного использования ______________________________________________________

категория земель ____________________________________________________________________.
  
К заявлению приложены следующие документы:
1.__________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа
(лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, посредством МФЦ)
___________________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "уполномоченному лицу"):
    Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________________________
    Документ, удостоверяющий личность:
Документ ______________ серия _________ N _____________ Дата выдачи __________________ 
Выдан______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
    контактный телефон: _______________________________________________________________
    реквизиты доверенности (при наличии доверенности): __________________________________
___________________________________________________________________________________

2)  Почтовый  адрес,  по  которому необходимо направить результат/ответ (если   в   поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант "почтовым отправлением"):
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

 «_______» _____________ 20____ г. ___________________________________________
                                          (дата)                                                     (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в ОИВ/Администрации/ Организации	

	выдать на руки в МФЦ	

	направить по почте	

	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ